
Εντοπισμένο άρθρο
Αυτό το άρθρο είναι διαθέσιμο σε Ελληνικά. Μερικές διατυπώσεις μπορεί να συνεχίσουν να υφίστανται συντακτικές βελτιώσεις.
Σύντομη Περίληψη · TL;DR
Πώς και γιατί σχηματίζονται οι πλάγιες γραμμές στη ράχη της μύτης (bunny lines), γιατί εμφανίζονται μετά από Botox στο μεσόφρυδο, σε ποια δόση και σε ποιον μυ εφαρμόζονται. Κλινικές σημειώσεις του Dr. Hamza Gemici.
Βασικά Σημεία
«Γιατρέ, έκανα Botox στο μεσόφρυδο, οι ρυτίδες μου εξαφανίστηκαν — αλλά τώρα εμφανίστηκαν νέες γραμμές στα πλάγια της μύτης μου, που δεν υπήρχαν πριν». Ακούω αυτή τη φράση στην κλινική μου τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Ο ασθενής πανικοβάλλεται: «Μήπως το Botox δεν έπιασε σωστά; Πήγε κάτι στραβά;» Το αντίθετο: έπιασε σωστά. Επειδή οι μύες του μεσοφρύου ακινητοποιήθηκαν, η δουλειά που μοιράζονταν μετατοπίστηκε τώρα στον ρινικό μυ (nasalis). Το αποτέλεσμα: γραμμές στη ράχη της μύτης, κοντά στο σημείο όπου ακουμπά η γέφυρα των γυαλιών, σαν ακτίνες — οι λεγόμενες bunny lines, ή στα ελληνικά, γραμμές του κουνελιού.
Αυτός ο οδηγός εξηγεί γιατί σχηματίζονται οι bunny lines, γιατί γίνονται ιδιαίτερα εμφανείς μετά από Botox στο άνω τριτημόριο του προσώπου, με ποια δόση και σε ποιον μυ εφαρμόζονται με ασφάλεια, και ποιες ανατομικές δομές πρέπει να αποφεύγονται για να μην προκληθούν επιπλοκές όπως η πτώση του άνω χείλους. Στο πρωτόκολλο του «πακέτου Botox άνω προσώπου» της κλινικής μας τα τελευταία τρία χρόνια, έχω καταστήσει την περιοχή του ρινικού μυός στάνταρ — ο λόγος και το πρωτόκολλο ακολουθούν παρακάτω.
Σημείωση του Dr. Gemici: Η εμφάνιση μη προγραμματισμένων bunny lines είναι το πιο συχνό παράπονο ασθενών μετά από Botox στο άνω μέρος του προσώπου. Σε κάθε ασθενή που κάνει μεσόφρυδο + πόδι της χήνας, εξηγώ κατά τη συμβουλευτική: «μπορεί να εμφανιστεί μια γραμμή στο πλάι της μύτης, είναι μια αντιρροπιστική αντίδραση, δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας, αν χρειαστεί θα τη διορθώσουμε με 2-4 μονάδες». Όταν δεν το αναφέρω, ο ασθενής πανικοβάλλεται, ενώ όταν το γνωρίζει, λέει «εντάξει, το ήξερα» — η διαχείριση των προσδοκιών είναι το μισό της δουλειάς.
Οι bunny lines είναι λεπτές, πλάγιες, δυναμικές γραμμές που εμφανίζονται στα πλάγια τοιχώματα της ράχης της μύτης, εκτεινόμενες από το επίπεδο της γέφυρας των γυαλιών ελαφρώς προς τα κάτω — στην αρχή του μαλακού χόνδρου της μύτης. Όταν ο ασθενής γελάει, ζαρώνει τη μύτη του, μυρίζει κάτι που δεν του αρέσει ή μισοκλείνει τα μάτια του στον έντονο ήλιο, αυτές οι γραμμές γίνονται ξαφνικά εμφανείς. Σε κατάσταση ηρεμίας του προσώπου συνήθως δεν είναι ορατές· ανήκουν στην κατηγορία των «δυναμικών ρυτίδων».
Σε ορισμένους ασθενείς αυτές οι γραμμές υπάρχουν εκ φύσεως· ειδικά σε άτομα με εκφραστική μιμική προσώπου που γελούν συχνά, αρχίζουν να σχηματίζονται πριν από την ηλικία των 30 ετών. Σε άλλους, ενώ δεν υπήρχαν ποτέ για χρόνια, εμφανίζονται ως νέες μετά από Botox στο μεσόφρυδο + πόδι της χήνας. Η δεύτερη ομάδα είναι αυτή που μπερδεύεται περισσότερο.
Ο κύριος μυς που σχηματίζει τις bunny lines είναι ο ρινικός μυς (nasalis). Έχει δύο ανατομικά μέρη:
Υπάρχουν άλλοι δύο μύες που αποτελούν το περιβάλλον πλαίσιο των bunny lines:
Οι μύες της μιμικής του προσώπου δεν λειτουργούν μεμονωμένα· λειτουργούν σαν μια νευρομυϊκή ορχήστρα. Όταν ακινητοποιείτε έναν από αυτούς — για παράδειγμα, όταν μπλοκάρετε με Botox την τριάδα procerus + corrugator + depresor supercilii στο μεσόφρυδο — το πρόσωπο αρχίζει να χρησιμοποιεί περισσότερο την εφεδρική ομάδα μυών για να επιτύχει τον ίδιο μιμικό σκοπό (συνοφρύωμα, ζάρωμα μύτης, προστασία ματιών στον ήλιο). Στην κορυφή αυτών των εφεδρικών μυών βρίσκεται το εγκάρσιο τμήμα του ρινικού μυός.
Όταν ο ασθενής θέλει πλέον να συνοφρυωθεί, αλλά δεν μπορεί λόγω του Botox, συσπά αντανακλαστικά πιο έντονα τον ρινικό μυ στη μύτη για να δημιουργήσει μια αντίστοιχη «επιθετική/αιχμηρή» έκφραση. Μέσα σε λίγες εβδομάδες, ο ρινικός μυς γίνεται υπερτονικός και δημιουργούνται νέες δυναμικές γραμμές που δεν υπήρχαν ποτέ πριν. Αυτό το φαινόμενο αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως «compensatory recruitment» (αντιρροπιστική στρατολόγηση) και είναι μια αναμενόμενη δευτερογενής επίδραση του Botox στο μεσόφρυδο, όχι επιπλοκή.
Το ίδιο μπορεί να συμβεί σε ήπιο βαθμό και μετά από Botox στον κυκλικό μυ του οφθαλμού (πόδι της χήνας), αλλά κλινικά είναι πολύ λιγότερο εμφανές. Ο κύριος πυροδοτικός παράγοντας είναι το μπλοκάρισμα του μεσοφρύου.
Τοποθετώ τη βελόνα στο πλάγιο τοίχωμα της ράχης της μύτης, σε ένα σημείο κοντά στην αρχή του χόνδρου. Σε βάθος περίπου 2-3 mm από την επιφάνεια του δέρματος, μέσα στις εγκάρσιες ίνες του μυός, ενδομυϊκά. Αμφοτερόπλευρα· η ακριβής τοποθέτηση και στις δύο πλευρές είναι απαραίτητη.
Το εύρος της δόσης είναι συνειδητά στενό. Στην περιοχή της μύτης, ακόμη και 1 μονάδα Botox κάνει διαφορά· όταν θέλετε να ξεπεράσετε τις 4 μονάδες, ο κίνδυνος επιπλοκής που θα περιγράψω παρακάτω αυξάνεται ραγδαία.
Η πιο κρίσιμη ανατομική παγίδα στην περιοχή των bunny lines είναι ο ανελκτήρας του άνω χείλους και του πτερυγίου της μύτης (levator labii superioris alaeque nasi). Η λειτουργία του είναι τόσο κρίσιμη όσο και το μήκος του ονόματός του: αυτός ο μυς είναι ο μυς που ανασηκώνει το άνω χείλος και τραβάει το πτερύγιο της μύτης προς τα πλάγια. Είναι η κύρια δομή που ελέγχει το περίγραμμα του άνω χείλους και την εμφάνιση των άνω δοντιών κατά το χαμόγελο.
Στην έγχυση του εγκάρσιου ρινικού μυός, εάν η βελόνα πάει πολύ χαμηλά, πολύ έσω ή πολύ βαθιά, το Botox διαρρέει στον LLSAN. Αποτέλεσμα: μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη πτώση του άνω χείλους, ασυμμετρία στο χαμόγελο, εικόνα «παγωμένου άνω χείλους». Διαρκεί 3-4 μήνες· δεν αναστρέφεται, απλώς περιμένουμε.
Γι' αυτό έχω δύο κανόνες στην έγχυση του ρινικού μυός: (1) η βελόνα πρέπει να παραμένει στο επίπεδο πάνω από το μέσο του πλάγιου τοιχώματος της μύτης, δεν πρέπει ποτέ να κατεβαίνει κάτω από το κάτω όριο που συναντά τη ρινοχειλική αύλακα· (2) ο όγκος πρέπει να είναι μικρός — υψηλός όγκος σημαίνει ευρεία διάχυση.
Η μύτη είναι η πιο κεντρική-αξονική δομή του προσώπου· ακόμη και η μικρότερη ασυμμετρία γίνεται αντιληπτή με γυμνό μάτι. Το να δώσεις 4 μονάδες στη μία πλευρά και 3 στην άλλη, ή το να γίνει η έγχυση σε διαφορετικό βάθος — προκαλεί παρενέργειες όπως η ελαφρά κλίση της μύτης προς τη μία πλευρά ή η μονόπλευρη έλξη του πτερυγίου κατά τη δυναμική του χαμόγελου.
Γι' αυτό ο κανόνας μου στην έγχυση του ρινικού μυός είναι: «δώσε λίγο, αν χρειαστεί κάλεσε για ρετούς μετά από 2 εβδομάδες.» Στο μεσόφρυδο ή στο πόδι της χήνας είναι εύκολο να «πάρεις πίσω» 2 μονάδες γιατί ο μυς είναι μεγάλος· ο ρινικός μυς είναι μικρός, λεπτός και το εύρος των παρενεργειών είναι μεγάλο. Γι' αυτό στην πρώτη συνεδρία ξεκινώ πάντα από το κάτω όριο.
Οι bunny lines σπάνια αντιμετωπίζονται μόνες τους. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων περιλαμβάνονται στο πακέτο Botox άνω προσώπου:
Όταν όλοι οι μύες της μιμικής του άνω προσώπου μπλοκάρονται συγχρονισμένα σε μία συνεδρία, το φαινόμενο της αντιρροπιστικής μετατόπισης προλαμβάνεται από την αρχή. Αντί να προσθέτεις τις bunny lines εκ των υστέρων, η συμπερίληψή τους από την πρώτη συνεδρία δεν αναγκάζει τον ασθενή να έρχεται για ρετούς και αποτρέπει τον πανικό του «εμφανίστηκε νέα γραμμή».
Σε ορισμένους ασθενείς προστίθεται στο πακέτο και η ρυτίδα του μετώπου· σε αυτή την περίπτωση, η ισορροπία της δόσης μεταξύ μεσοφρύου και μετωπιαίου μυός πρέπει να είναι σχολαστική — αυξάνεται ο κίνδυνος πτώσης των φρυδιών (βλεφαρόπτωση). Για τις bunny lines δεν υπάρχει η ίδια ανησυχία· αν οι δομές εκτός του LLSAN προστατευτούν σωστά, δεν υπάρχει σύγκρουση των bunny lines με το σύμπλεγμα μετωπιαίου-φρυδιών.
Γι' αυτό οι bunny lines συνήθως αρχίζουν να επανέρχονται πριν από το μεσόφρυδο. Ο ασθενής μπορεί να πει «τα άλλα σημεία είναι καλά αλλά οι γραμμές της μύτης επέστρεψαν»· αυτό είναι ένα αναμενόμενο μοτίβο επιστροφής. Τυπικά, σε ένα ετήσιο πλάνο, το μεσόφρυδο μπορεί να χρειάζεται 3-4 συνεδρίες, οι bunny lines 4-5 — αλλά οι περισσότεροι ασθενείς τις προσθέτουν στο πακέτο σε κάθε συνεδρία, σπάνια γίνεται ξεχωριστή συνεδρία.
Η πιο συχνή και ορατή επιπλοκή. Το Botox που διαρρέει στον LLSAN καθιστά αδύνατη την ανύψωση της μίας ή και των δύο πλευρών του άνω χείλους. Ο ασθενής δεν μπορεί να δείξει τα πάνω δόντια του όταν γελάει, το χαμόγελο γίνεται «ίσιο» ή «ασύμμετρο». Διαρκεί 12-16 εβδομάδες, δεν αναστρέφεται. Πρόληψη: διατηρήστε τη θέση της βελόνας στο άνω-μέσο επίπεδο του πλάγιου τοιχώματος της μύτης, μην κάνετε έσω μετατόπιση, μην υπερβαίνετε τις 4 μονάδες/πλευρά.
Εάν το μπλοκάρισμα του LLSAN είναι μονόπλευρο ή η δοσολογία του ρινικού μυός δεν είναι συμμετρική, το χαμόγελο μετατοπίζεται προς τη μία πλευρά. Οπτικά είναι πολύ εμφανές, ειδικά στη φωτογραφία. Δεν υπάρχει διόρθωση· μπορεί να δοκιμαστεί «εξισορρόπηση» προσθέτοντας Botox στην απέναντι πλευρά, αλλά αυτό δεν είναι κλασικός ελιγμός διάσωσης, είναι η επέκταση της αλυσίδας λαθών.
Εάν το Botox διαρρεύσει στο πτερυγικό τμήμα του ρινικού μυός (κάτω μέρος), η ικανότητα ανοίγματος του ρουθουνιού μειώνεται. Ο ασθενής αισθάνεται μια ελαφρά αλλαγή στη δυναμική της αναπνοής, τα ρουθούνια δεν ανοίγουν στον κρύο αέρα. Μια σπάνια, αναστρέψιμη επιπλοκή (3-4 μήνες).
Λόγω του λεπτού δικτύου τριχοειδών αγγείων στο πλάγιο τοίχωμα της μύτης, ο κίνδυνος μελανιάς είναι ελαφρώς αυξημένος. Υποχωρεί σε 3-7 ημέρες. Δεν εργαζόμαστε με κάνουλα αλλά με βελόνα· η βελόνα πρέπει να είναι λεπτού διαμετρήματος 30G ή 32G.
Το Botox για τις bunny lines έχει νόημα μόνο σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυναμικές γραμμές. Δηλαδή:
Συνολικά 4-8 μονάδες και για τις δύο πλευρές. Σε ήπιες περιπτώσεις 2 μονάδες/πλευρά, σε ασθενείς με μέτρια-ενεργητικούς μυς 4 μονάδες/πλευρά ως ανώτατο όριο. Η υπέρβαση αυτού του ορίου αυξάνει ραγδαία τον κίνδυνο ασυμμετρίας χαμόγελου και πτώσης του άνω χείλους.
Ναι, πολύ συνηθισμένο. Όταν οι μύες του μεσοφρύου μπλοκάρονται με Botox, το πρόσωπο χρησιμοποιεί τον ίδιο μιμικό σκοπό χρησιμοποιώντας περισσότερο τον ρινικό μυ· αυτή η αντιρροπιστική αντίδραση κάνει τις bunny lines να εμφανίζονται τώρα. Διορθώνεται με 2-4 μονάδες/πλευρά. Το Botox «δεν έπιασε λάθος», έπιασε σωστά — αυτό είναι το σημείο που πρέπει να γίνει κατανοητό.
Στη σωστή τοποθεσία, με συντηρητική δόση (κάτω από 4 μονάδες/πλευρά) και όταν γίνεται στον εγκάρσιο ρινικό μυ, το χαμόγελο δεν επηρεάζεται. Ο κίνδυνος εμφανίζεται εάν το Botox διαρρεύσει στον μυ ανελκτήρα του άνω χείλους και του πτερυγίου της μύτης (LLSAN) — αυτός ο μυς είναι ο μυς που ανασηκώνει το άνω χείλος, το μπλοκάρισμά του δημιουργεί ασυμμετρία χαμόγελου. Το έμπειρο χέρι και η επιλογή του σωστού ανατομικού σημείου ελαχιστοποιούν αυτόν τον κίνδυνο.
3-4 μήνες. Όχι τόσο μεγάλη όσο οι 4-6 μήνες του μεσοφρύου· ο ρινικός μυς είναι ένας μικρός και συνεχώς ενεργός μυς, η δράση διαρκεί λιγότερο. Μπορεί να χρειάζονται 3-4 συνεδρίες ετησίως, συνήθως γίνονται την ίδια στιγμή με τις συνεδρίες μεσοφρύου + ποδιού της χήνας.
Δεν αναφέρω συγκεκριμένη τιμή μονάδας σε αυτό το άρθρο γιατί το εύρος της δόσης είναι στενό (4-8 μονάδες), σπάνια γίνεται μόνο του και συνήθως περιλαμβάνεται στο «πακέτο άνω προσώπου». Στη συμβουλευτική παρουσιάζουμε το γραπτό πλάνο + το συνολικό κόστος. Δεν υπολογίζεται με βάση την τιμή μονάδας μεμονωμένα, αλλά μέσω της συμπερίληψης στο πακέτο.
Ναι, και μάλιστα αυτή είναι η προτεινόμενη προσέγγιση. Όταν το μεσόφρυδο + πόδι της χήνας + bunny lines γίνονται στην ίδια συνεδρία, το φαινόμενο της αντιρροπιστικής μετατόπισης των μυών ελέγχεται από την αρχή. Το Botox στο μέτωπο μπορεί επίσης να προστεθεί στο πακέτο, αλλά η ισορροπία της δόσης είναι πιο κρίσιμη (κίνδυνος πτώσης φρυδιών).
Όχι. Η αλλαντοτοξίνη αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό. Σε αυτή την περίοδο δεν γίνεται καμία εφαρμογή Botox, συμπεριλαμβανομένων των bunny lines. Μετά τον τοκετό, μπορείτε να προσέλθετε τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά τη διακοπή του θηλασμού.
Η πραγματική αλλεργία στην αλλαντοτοξίνη είναι σπάνια (<1:10.000). Σε ασθενή με ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης μπορεί να προταθεί δόση ελέγχου (1-2 μονάδες ενδοδερμικά στο αντιβράχιο). Σε άτομα με αλλεργία στην πρωτεΐνη του γάλακτος αποφεύγονται ορισμένα σκευάσματα. Στη συμβουλευτική λαμβάνουμε λεπτομερές ιστορικό αλλεργιών και φαρμάκων.
Η πιο συχνή παρενέργεια είναι η πτώση του άνω χείλους / ασυμμετρία χαμόγελου — είναι αναστρέψιμη, υποχωρεί από μόνη της σε 12-16 εβδομάδες. Δεν υπάρχει επιταχυντική θεραπεία· δεν γίνεται τίποτα άλλο εκτός από την αναμονή για το πέρασμα του χρόνου. Γι' αυτό η πρόληψη είναι η μόνη στρατηγική: σωστή τοποθεσία + συντηρητική δόση. Στην κλινική μας προγραμματίζουμε συνεδρία ελέγχου 2 εβδομάδων μετά από κάθε εφαρμογή.
Σε όσους έχουν στατικές (βαθιά ορατές σε κατάσταση ηρεμίας) bunny lines — σε αυτούς τους ασθενείς το Botox από μόνο του δεν επαρκεί, πρέπει να προστεθεί laser/microneedling/επιφανειακό filler. Σε ασθενείς με επαγγέλματα που απαιτούν μιμική και δεν αποδέχονται τον κίνδυνο ασυμμετρίας χαμόγελου. Σε έγκυες / θηλάζουσες. Σε άτομα με νευρομυϊκή πάθηση (Myasthenia Gravis, Lambert-Eaton, ALS). Σε άτομα με ιστορικό αλλεργίας στην αλλαντοτοξίνη. Δεν γίνεται σε περιοχή με ενεργή δερματική λοίμωξη.
Για τη θεραπεία των bunny lines, κάνουμε τον σχεδιασμό μέσα στη συμβουλευτική για το πακέτο Botox άνω προσώπου· εργαζόμαστε με ανάλυση μιμικής προσώπου, δυναμική καταγραφή με φωτογραφίες και γραπτό πρωτόκολλο δόσης. Η συμβουλευτική είναι δωρεάν. Whatsapp: 905 323 44 82 16.
Αυτό το κείμενο έχει σκοπό την ενημέρωση. Ο ατομικός σχεδιασμός θεραπείας γίνεται οπωσδήποτε μετά από συμβουλευτική πρόσωπο με πρόσωπο. Η ιατρική απόφαση λαμβάνεται μετά από προσωπική συνάντηση με τον ιατρό.

Αξιόπιστο & Επαγγελματικό
Ο Δρ Hamza Gemici είναι ιατρός αισθητικής με έδρα το Ataşehir της Κωνσταντινούπολης. Η πρακτική του επικεντρώνεται στη φυσική αντιγήρανση και τη λεπτή εναρμόνιση του προσώπου χρησιμοποιώντας βοτουλινική τοξίνη, δερματικά πληρωτικά, περιοφθαλμική αναζωογόνηση και διαδικασίες ποιότητας δέρματος. Όλες οι θεραπείες πραγματοποιούνται με εγκεκριμένα προϊόντα FDA, TİTCK & CE σύμφωνα με πρωτόκολλα καθοδηγούμενα από γιατρό.