
Εντοπισμένο άρθρο
Αυτό το άρθρο είναι διαθέσιμο σε Ελληνικά. Μερικές διατυπώσεις μπορεί να συνεχίσουν να υφίστανται συντακτικές βελτιώσεις.
Σύντομη Περίληψη · TL;DR
Πρωτόκολλο Botox DAO + filler μαριονέτας για την πτώση των γωνιών του στόματος, το "Mona Lisa frown" και τη λυπημένη έκφραση. Ανατομία του depressor anguli oris, δόση, συνδυασμός. Κλινικές σημειώσεις του Dr. Hamza Gemici.
Βασικά Σημεία
Ο ασθενής χαμογελά κατά τη διάρκεια της συμβουλευτικής, αλλά μόλις η έκφραση του προσώπου επιστρέφει σε ουδέτερη κατάσταση, οι δύο γωνίες του στόματος πέφτουν προς τα κάτω. "Γιατί με ρωτούν συνέχεια αν είμαι λυπημένος;" λένε. Αυτή την εικόνα τη βλέπω στο ιατρείο μου κάθε εβδομάδα, ειδικά σε ασθενείς άνω των 35 ετών. Τις περισσότερες φορές υπάρχει μια μικρή λακκούβα κάτω από τη γωνία του στόματος, γραμμή μαριονέτας και η εμφάνιση των προς τα κάτω στραμμένων γωνιών του στόματος, που στη βιβλιογραφία αναφέρεται ως "Mona Lisa frown".
Σε αυτόν τον οδηγό, εξηγώ την ανατομία πίσω από την πτώση των γωνιών του στόματος, τον ρόλο του μυός depressor anguli oris (DAO) και το πρωτόκολλο δύο βημάτων που εφαρμόζω στο ιατρείο: Botox DAO + filler μαριονέτας. Με ποια δόση, σε ποιο σημείο, με ποιο υλικό — κλινικές σημειώσεις δοκιμασμένες στο πεδίο. Αυτό το περιεχόμενο δεν είναι διαφήμιση, αλλά κλινικός οδηγός.
Σημείωση του Dr. Gemici: Το πιο συχνό λάθος στη θεραπεία της πτώσης των γωνιών του στόματος είναι η έγχυση του Botox DAO πολύ επιφανειακά ή σε πολύ μέσο σημείο. 1 εκ. πλάγια από το modiolus, κοντά στο χείλος της κάτω γνάθου, βαθιά έγχυση — αν δεν τηρηθούν αυτά τα τρία, επηρεάζεται ο depressor labii inferioris και προκαλείται πτώση του κάτω χείλους. Η ανατομική χαρτογράφηση είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή.
Ο depressor anguli oris είναι ένας μικρός τριγωνικός μυς της μιμικής. Η ευρεία βάση του βρίσκεται στη λοξή γραμμή του οστού της κάτω γνάθου (κάτω από το νοητικό τρήμα, κοντά στο κάτω χείλος της γνάθου), ενώ η στενή κορυφή του βρίσκεται στο modiolus, το ανατομικό σημείο σύνδεσης στη γωνία του στόματος. Το modiolus είναι η ινομυώδης δομή όπου ενώνονται εννέα διαφορετικοί μύες της μιμικής· ο orbicularis oris, ο zygomaticus major, ο buccinator, ο levator anguli oris και ο DAO είναι οι κυριότεροι από αυτούς.
Όταν ο DAO συσπάται, τραβάει το modiolus προς τα κάτω και πλάγια· δηλαδή κατεβάζει τη γωνία του στόματος. Αυτή είναι η βασική κίνηση αρνητικών εκφράσεων όπως η λύπη, η απογοήτευση και η περιφρόνηση. Το πρόβλημα προκύπτει όταν υπάρχει υπερτονία του μυϊκού τόνου — δηλαδή όταν ο DAO παραμένει συνεχώς εν μέρει συσπασμένος — η γωνία του στόματος παραμένει ελαφρώς προς τα κάτω ακόμα και όταν το πρόσωπο έχει ουδέτερη έκφραση. Ο ασθενής δεν το αντιλαμβάνεται· λέει "το πρόσωπό μου είναι πάντα έτσι".
Από τους άλλους μύες που προσφύονται στο modiolus, ο levator anguli oris και ο zygomaticus major τραβούν τη γωνία του στόματος προς τα πάνω. Στο υγιές νεανικό πρόσωπο υπάρχει ισορροπία μεταξύ του DAO και αυτών των ανελκτήρων μυών· η γωνία του στόματος παραμένει οριζόντια σε ουδέτερη θέση. Καθώς προχωρά η ηλικία ή λόγω επαναλαμβανόμενων εκφραστικών συνηθειών, ο DAO γίνεται κυρίαρχος και η ισορροπία διαταράσσεται. Σε αυτό το σημείο, η εφαρμογή μερικής παράλυσης με Botox στον DAO αναδεικνύει την επίδραση των ανταγωνιστικών μυών και η γωνία του στόματος επιστρέφει σε οριζόντια θέση.
Ο mentalis είναι ο μικρός μυς σε σχήμα κουμπιού στην άκρη του πηγουνιού. Με τη γήρανση, ο mentalis υφίσταται υπερτροφία και βράχυνση· δημιουργεί την εμφάνιση "peau d'orange" (φλούδα πορτοκαλιού) στο πηγούνι. Καθώς ο mentalis συσπάται, σπρώχνει το κάτω χείλος προς τα πάνω, αλλά ταυτόχρονα μαζεύει τον περιστοματικό ιστό προς τα πάνω· αυτό κάνει την επίδραση έλξης του DAO προς τα κάτω σχετικά πιο έντονη. Γι' αυτό, σε ασθενείς προχωρημένης ηλικίας, συμπεριλαμβάνω στη θεραπεία και 4-6 μονάδες στον mentalis επιπλέον του Botox DAO.
Υπάρχουν τρεις κύριοι μηχανισμοί για την πτώση των γωνιών του στόματος και συνήθως λειτουργούν όλοι ταυτόχρονα:
Η διάκριση αυτών των τριών παραγόντων είναι κρίσιμη για το θεραπευτικό πλάνο. Αν κάνετε μόνο Botox DAO και παραλείψετε το filler, ο ασθενής θα πει "οι γωνίες σηκώθηκαν αλλά φαίνομαι ακόμα λυπημένος". Επειδή η έλλειψη περιστοματικού όγκου και η λακκούβα της μαριονέτας παραμένουν. Αντίθετα, αν κάνετε μόνο filler, ο DAO θα συνεχίσει να τραβάει, το filler θα μετατοπιστεί προς τα κάτω μέσα στον ιστό και το αποτέλεσμα θα χαθεί σύντομα.
Κατά τον καθορισμό του σημείου έγχυσης, χρησιμοποιώ τρία ανατομικά σημεία αναφοράς:
Ο ασθενής τραβάει τα χείλη του σφιχτά προς τα κάτω (μέγιστη σύσπαση του DAO)· ψηλαφίζω για να νιώσω τον τεντωμένο μυϊκό ιστό. Σημείο έγχυσης: 1 εκ. πλάγια από το modiolus, σε επίπεδο κοντά στο οστό της κάτω γνάθου, βαθιά (ενδομυϊκά). Δόση 2-3 μονάδες onabotulinumtoxinA ανά πλευρά (ισοδύναμο Botox, Dysport ~6-9 μονάδες).
Γιατί τόσο χαμηλή δόση; Επειδή σε έγχυση που γίνεται πιο μέσο ή πιο επιφανειακά, η τοξίνη μπορεί να διαχυθεί στον depressor labii inferioris (τον μυ που κατεβάζει το κάτω χείλος) και στον orbicularis oris. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να προκύψει ασυμμετρία του κάτω χείλους, αδυναμία ασύμμετρης αποκάλυψης των κάτω δοντιών κατά το χαμόγελο, δυσκολία στη χρήση καλαμακιού κατά την πόση, ακόμα και ελαφρά διαταραχή της ομιλίας.
Στην προσωπική μου πρακτική, χρησιμοποιώ βελόνα 27G ή 30G, εισέρχομαι με ορθή γωνία μέχρι το οστό της κάτω γνάθου, μετά τραβάω ελαφρώς πίσω και εγχέω — αυτό το βάθος κοντά στο οστό προστατεύει τον depressor labii inferioris. Η αποφυγή της επιφανειακής έγχυσης είναι απαραίτητη.
Μετά το Botox αναμένουμε 2 εβδομάδες, αφού εγκατασταθεί το αποτέλεσμα, η γωνία του στόματος θα έχει έρθει σε ουδέτερη θέση. Σε αυτό το σημείο αξιολογώ τη λακκούβα της μαριονέτας. Στους περισσότερους ασθενείς παραμένει μια αύλακα ελαφρού έως μέτριου βάθους — αυτό το έλλειμμα ιστού καλύπτεται με filler.
Το υλικό που προτιμώ: υαλουρονικό οξύ μέσου G-prime. Σε αυτή την κατηγορία:
Τεχνική εφαρμογής: Κάνουλα με αμβλεία άκρη 25G ή 27G, ανοίγεται σημείο εισόδου 1 εκ. περιφερικά. Η κάνουλα κατευθύνεται κάτω από τη γραμμή μαριονέτας, εγχέονται 0.2-0.4 mL σε κάθε πλευρά με retrograde linear threading. Η υπερβολική ποσότητα filler δημιουργεί "φουσκωμένο κάτω πρόσωπο"· η τοποθέτηση λίγης αλλά σωστής ποσότητας στο σωστό στρώμα δίνει καλά αποτελέσματα.
Ο λόγος που προτιμώ την κάνουλα: μείωση του κινδύνου αγγειακών επιπλοκών λόγω της πορείας του κλάδου της προσωπικής αρτηρίας και της χειλικής αρτηρίας στην περιοχή της μαριονέτας. Aspiration test + αργή έγχυση + μικρός όγκος — τρεις βασικοί κανόνες.
Σε ορισμένους ασθενείς το Botox DAO + filler μαριονέτας δεν αρκεί· για πλήρη περιστοματική αναζωογόνηση σχεδιάζω τις παρακάτω πρόσθετες μεθόδους:
Εγχέοντας 1-2 μονάδες σε κάθε πλευρά στις ίνες του orbicularis oris του άνω χείλους, επιτυγχάνουμε την ελαφρά στροφή του ορίου του βερμιλιώματος του άνω χείλους προς τα έξω και πάνω. Αυτό συμβάλλει στο να φαίνονται οι γωνίες του στόματος πιο ψηλά· χρήσιμο ειδικά σε ασθενείς με λεπτό άνω χείλος.
Υποστήριξη με micro-bolus 0.05-0.1 mL υαλουρονικού οξέος ακριβώς κάτω από τη γωνία του στόματος. Αυτό λειτουργεί ως "γέφυρα" μεταξύ των βημάτων DAO και filler· βοηθά τη γωνία του στόματος να παραμείνει σε οριζόντια θέση.
Σε ασθενείς με κακή ποιότητα δέρματος και λεπτές γραμμές, σχεδιάζω συνεδρίες μεσοθεραπείας με προϊόντα biorestylan όπως Profhilo, NCTF-135HA ή Restylane Vital. 2-3 συνεδρίες με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων ενισχύουν τον περιστοματικό δερματικό ιστό και παρατείνουν τη διάρκεια του filler.
Αν υπάρχει εμφάνιση "κουμπιού" στην άκρη του πηγουνιού ή peau d'orange, 4-6 μονάδες στον μυ mentalis. Αυτό μειώνει την ένταση του κάτω προσώπου και δίνει μια ισορροπημένη εικόνα μετά τη θεραπεία DAO.
Η πιο συχνή επιπλοκή. Όταν η τοξίνη διαχέεται από τον DAO στον γειτονικό μυ depressor labii inferioris, τα κάτω δόντια αποκαλύπτονται ασύμμετρα κατά το χαμόγελο, ο ασθενής παραπονιέται για "μονόπλευρο χαμόγελο". Συνήθως υποχωρεί αυτόματα μέσα σε 4-8 εβδομάδες. Βήμα θεραπείας: στην επόμενη συνεδρία κρατήστε το σημείο έγχυσης πιο πλάγια και πιο βαθιά, μειώστε τη δόση κατά 0.5 μονάδα.
Σε περίπτωση ελαφράς επίδρασης του orbicularis oris, ο ασθενής δυσκολεύεται να πιει νερό με καλαμάκι. Προσωρινό, διαρκεί 2-4 εβδομάδες. Πρόληψη: η έγχυση δεν πρέπει να πάει μέσο, δεν πρέπει να ανέβει πάνω από το modiolus.
Πολύ σπάνια παρενέργεια. Σε εφαρμογή υψηλής δόσης ή όταν επηρεάζεται ο orbicularis oris, υπάρχει ελαφρά αλλοίωση σε χειλικά σύμφωνα όπως "p, b, m". Περνάει μέσα σε 3-6 εβδομάδες. Σε ασθενείς με επαγγέλματα υψηλού κινδύνου (δάσκαλοι, παρουσιαστές, εργαζόμενοι σε τηλεφωνικά κέντρα) η δόση πρέπει να διατηρείται συντηρητική.
Οι κλάδοι της προσωπικής αρτηρίας στην περιοχή έχουν επιφανειακή και μεταβλητή πορεία. Για τον κίνδυνο αγγειακής απόφραξης, προτιμήστε aspiration test, μικρό όγκο depot, αργή έγχυση, αμβλεία κάνουλα. Στο ιατρείο η υαλουρονιδάση 1500 IU είναι πάντα έτοιμη· σε υποψία αγγειακού συμβάντος εφαρμόζεται επείγουσα αναστροφή.
Στη θεραπεία DAO πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνονται φωτογραφίες πριν τη θεραπεία — μετωπιαία ουδέτερη, μετωπιαία χαμόγελο, προφίλ. Πολλοί ασθενείς έχουν εξαρχής μια ελαφρά ασυμμετρία προσώπου (ο δεξιός DAO μπορεί να είναι πιο ενεργός από τον αριστερό). Αν αυτή η ασυμμετρία δεν τεκμηριωθεί πριν τη θεραπεία, η "φυσική ασυμμετρία" που εμφανίζεται μετά τη θεραπεία εκλαμβάνεται από τον ασθενή ως "το Botox έκανε ασυμμετρία".
Στην κλινική μου πρακτική, το τυπικό πρωτόκολλο φωτογραφίας: ίδια απόσταση, ίδιο φως, ίδια θέση κεφαλιού. Η απόσταση της δεξιάς και αριστερής γωνίας του στόματος από τη γραμμή αναφοράς της κάτω γνάθου μετράται ψηφιακά. Αν υπάρχει ασυμμετρία, σχεδιάζεται 0.5-1 μονάδα υψηλότερη δόση στην πιο ενεργή πλευρά.
Μετά το Botox DAO τις πρώτες 4 ώρες: αποφύγετε τη θέση με το κεφάλι κάτω, περιμένετε 4 ώρες πριν τον ύπνο. Πρώτες 24 ώρες: μην κάνετε ενεργό μασάζ προσώπου, αποφύγετε σάουνα/χαμάμ, αποφύγετε την έντονη άσκηση. Πρώτη εβδομάδα: ελαχιστοποιήστε την κατανάλωση αλκοόλ, αποφύγετε δραστηριότητες που μπορεί να προκαλέσουν υψηλή πίεση.
Μετά το filler μαριονέτας τις πρώτες 48 ώρες: μην κάνετε μασάζ στην περιοχή, αναβάλετε το μακιγιάζ για 24 ώρες, οι οδοντιατρικές επεμβάσεις να αναβληθούν για 2 εβδομάδες. Πρώτη 1 εβδομάδα: έντονη άσκηση και σάουνα, ελαχιστοποίηση αλκοόλ.
Είναι κατάλληλο για ασθενείς των οποίων οι γωνίες του στόματος πέφτουν σε ουδέτερη έκφραση, έχουν παράπονο για "Mona Lisa frown" και φαίνονται λυπημένοι/κατσουφιασμένοι. Το ηλικιακό εύρος είναι συνήθως 30-65· μπορεί να γίνει και σε νεότερους ασθενείς αν υπάρχει υπερδραστηριότητα του DAO. Η εγκυμοσύνη, ο θηλασμός, νευρομυϊκές παθήσεις (μυασθένεια gravis, ALS), ενεργή περιστοματική δερματική λοίμωξη αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις.
Το τυπικό πρωτόκολλο είναι 2-3 μονάδες onabotulinumtoxinA ανά πλευρά, συνολικά 4-6 μονάδες. Αν η μυϊκή υπερτροφία είναι έντονη, μπορεί να φτάσει έως τις 4 μονάδες. Η υψηλή δόση (5+ μονάδες/πλευρά) αυξάνει σοβαρά τον κίνδυνο επηρεασμού του depressor labii inferioris του κάτω χείλους· γι' αυτό ξεκινάμε συντηρητικά.
Αν υπάρχει μόνο υπερδραστηριότητα του DAO (σε νεαρό ασθενή), το Botox μπορεί να αρκεί. Αν άνω των 40 ετών συνοδεύεται από απώλεια περιστοματικού όγκου + γραμμή μαριονέτας, μετά το Botox χρειάζεται και filler· το πρωτόκολλο δύο βημάτων δίνει πιο ικανοποιητικά αποτελέσματα. Στη συμβουλευτική κάνουμε τον σχεδιασμό μαζί με φωτογραφία.
Το Botox DAO είναι αποτελεσματικό για 3-4 μήνες· χρειάζεται επανάληψη περίπου στους 3 μήνες. Το filler μαριονέτας (μέσο G-prime HA) διαρκεί 9-12 μήνες. Παρατηρούμε ότι σε ασθενείς που κάνουν τακτικές επαναλήψεις, ο μυϊκός τόνος μειώνεται με τον καιρό· μετά από 2-3 θεραπείες το διάστημα επανάληψης επιμηκύνεται.
Στην ίδια συνεδρία μπορεί να γίνει lip flip (1-2 μονάδες άνω χείλος), mentalis (4-6 μονάδες άκρη πηγουνιού), filler micro-bolus στοματικής γωνίας (0.05-0.1 mL). Το filler μαριονέτας ιδανικά 2 εβδομάδες μετά την επίδραση του Botox, σε ξεχωριστή συνεδρία. Με προγραμματισμό πρόσθετων συνεδριών περιστοματικής μεσοθεραπείας.
Όχι. Κατά την περίοδο εγκυμοσύνης και θηλασμού, η βοτουλινική τοξίνη και το filler υαλουρονικού οξέος αντενδείκνυνται. Μετά τον τοκετό, με το πέρας του θηλασμού, μπορεί να ξεκινήσει η θεραπεία.
Δεν επηρεάζεται όταν διατηρείται το σωστό σημείο έγχυσης και η δόση. Ο παράγοντας κινδύνου είναι η έγχυση να είναι πολύ μέσο ή πολύ επιφανειακή. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να υπάρξει ελαφρά ασυμμετρία του κάτω χείλους, ασύμμετρη αποκάλυψη των κάτω δοντιών κατά το χαμόγελο· υποχωρεί αυτόματα σε 4-8 εβδομάδες. Με κλινική εμπειρία και ανατομική χαρτογράφηση, αυτός ο κίνδυνος μειώνεται σημαντικά.
Επειδή η θεραπεία σχεδιάζεται ως πακέτο, δεν υπάρχει μία ενιαία τιμή. Το Botox DAO σχεδιάζεται μόνο του ή μαζί με filler μαριονέτας + πρόσθετες θεραπείες συνδυασμού. Στη συμβουλευτική βγαίνει γραπτό πλάνο θεραπείας + τιμή. Για πληροφορίες τιμών κλινικής, επικοινωνία απευθείας μέσω WhatsApp.
Ελαφρά ασυμμετρία παρατηρείται τις πρώτες 2 εβδομάδες· αξιολογείται στη συνεδρία ελέγχου των 2 εβδομάδων όταν το αποτέλεσμα έχει εγκατασταθεί πλήρως. Αν χρειαστεί, γίνεται "ρετούς" 0.5-1 μονάδας στην λιγότερο ενεργή πλευρά. Σοβαρή ασυμμετρία είναι πολύ σπάνια· αν εφαρμοστεί το σωστό πρωτόκολλο, είναι λιγότερο από 1-2 στις 100 περιπτώσεις.
Τις πρώτες 4 ώρες αποφύγετε τη θέση σκυψίματος/ύπνου, τις πρώτες 24 ώρες όχι μασάζ/σάουνα/έντονο σπορ, την πρώτη εβδομάδα ελαχιστοποίηση αλκοόλ. Αν έγινε filler, αποφύγετε το μακιγιάζ και την έντονη άσκηση τις πρώτες 48 ώρες. Οι οδοντιατρικές επεμβάσεις να αναβληθούν για 2 εβδομάδες. Το αποτέλεσμα ξεκινά σε 5-10 ημέρες· η τελική εμφάνιση μετά από 2 εβδομάδες. Αν υπάρξει ασυμμετρία ή άλλο παράπονο, επικοινωνήστε για συνεδρία ελέγχου.
Για τη θεραπεία της πτώσης των γωνιών του στόματος και της "λυπημένης έκφρασης", στη συμβουλευτική παρέχουμε ανατομική χαρτογράφηση + φωτογραφία πριν τη θεραπεία + γραπτό πλάνο. Η συμβουλευτική είναι δωρεάν. WhatsApp: 905 323 44 82 16.
Αυτό το κείμενο έχει σκοπό την ενημέρωση. Ο εξατομικευμένος σχεδιασμός θεραπείας γίνεται οπωσδήποτε μετά από συμβουλευτική πρόσωπο με πρόσωπο. Η ιατρική απόφαση λαμβάνεται μετά από προσωπική συνάντηση με τον ιατρό.

Αξιόπιστο & Επαγγελματικό
Ο Δρ Hamza Gemici είναι ιατρός αισθητικής με έδρα το Ataşehir της Κωνσταντινούπολης. Η πρακτική του επικεντρώνεται στη φυσική αντιγήρανση και τη λεπτή εναρμόνιση του προσώπου χρησιμοποιώντας βοτουλινική τοξίνη, δερματικά πληρωτικά, περιοφθαλμική αναζωογόνηση και διαδικασίες ποιότητας δέρματος. Όλες οι θεραπείες πραγματοποιούνται με εγκεκριμένα προϊόντα FDA, TİTCK & CE σύμφωνα με πρωτόκολλα καθοδηγούμενα από γιατρό.